| Зачислить на | курс | |||
| по специальности | ||||
| Директор | М.А. Пушкарёв |
| Приказ № | от | « » | 20 г. |
| Директору | КОГПОБУ «Яранский аграрный техникум» | |
|
(наименование учебного заведения) Пушкарёву Михаилу Анатольевичу |
| От | ||
|
Фамилия
|
Имя, Отчество
| Дата и место рождения | ||
| Гражданство: |
| Паспорт: серия, номер | ||
| выдан (кем, дата выдачи) |
| зарегистрирован (а) | |||||||
| Индекс, точный адрес постоянной прописки | |||||||
| Область | |||||||
| Район | |||||||
| Город, село, деревня | |||||||
| Улица | Дом № | кв. № | |||||
| Телефон | домашний | мобильный |
| Фактический адрес места жительства: |
з а я в л е н и е.
Прошу принять меня на очную, заочную (нужное подчеркнуть) форму обучения для получения среднего профессионального образования по специальности:
| Техническое обслуживание и ремонт автомобильного транспорта. |
| Экономика и бухгалтерский учёт (по отраслям). |
| Техническая эксплуатация подъёмно - транспортных, строительных, | |
| дорожных машин и оборудования (по отраслям). |
на бюджетные места, места по договорам с оплатой стоимости обучения.
( нужное подчеркнуть)
О себе сообщаю следующее:
| образование: | год окончания УЗ |
| закончил(а) | |
| наименование учебного заведения |
| Аттестат / | Диплом. | Серия | № |
| Изучаемый иностранный язык: |
| английский, | немецкий, | другой (указать какой) |
В общежитии: |
нуждаюсь; | не нуждаюсь |
Согласно Правилам приема к заявлению прилагаю следующие документы:
| Копия паспорта (с регистрацией) |
| Аттестат / | Диплом. | Серия | № | (подлинник | или копия | ) |
| выдан | « » | 20 г. | , кем |
| Фотографии 3 х 4 см | шт. |
| Дополнительные документы1: |
| Имею особые права 2 |
| Ознакомлен (а) со следующими документами: |
ü Устав КОГПОБУ «Яранский аграрный техникум» утвержденный 21 декабря 2015 года. № 5-956.
ü Лицензия - серия 43 ЛО1 № 0001025, Регистр. № 1142 от 03 февраля 2016 года.
ü Свидетельство о государственной аккредитации.
ü Правила приема в КОГПОБУ «Яранский аграрный техникум» в 2017 г.
| подпись |
| Поступаю в учреждение среднего профессионального образования | впервые, |
|
| подпись |
Обязуюсь в течение 7 дней после завершения приёма документов предоставить оригинал документа об образовании (для граждан представивших копию документа об образовании).
| подпись |
С правилами подачи апелляции ознакомлен (а).
| подпись |
Согласен (на) на обработку своих персональных данных в порядке установленном законодательством
| подпись |
| « » | 20 г. | Подпись | ( ) |
| расшифровка подписи, фамилия И.О. |
____________________
1. Документы удостоверяющие личность иностранных граждан, перевод на русский язык документа, копия визы на въезд в Российскую Федерацию, договоры для поступающего на целевое место, страница 5 административного регламента по предоставлению государственной услуги образовательным учреждением.
2. Для заявителей с ограниченными возможностями здоровья, страницы 5-6 административного регламента по предоставлению государственной услуги образовательным учреждением.
P. S. Ниже находится документ в формате Word для заполнения на ПК